Comprendere le differenze: test delle catene leggere totali (TLC) e test delle catene leggere libere (FLC)

In presenza di disturbi delle plasmacellule quali le gammopatie monoclonali, è fondamentale comprendere la differenza tra il test delle catene leggere totali (Total Light Chain, [TLC]) e il test delle catene leggere libere (Free Light Chain, [FLC]).

Mentre i test TLC misurano sia le catene leggere libere legate sia quelle non legate, i test FLC si concentrano nello specifico sulle catene leggere libere. La differenza nel targeting ha implicazioni significative sulla sensibilità, sulla precisione e sull’utilità nella diagnosi e nel monitoraggio delle gammopatie.

I test delle catene leggere totali non sono raccomandati dalle linee guida per la diagnosi del mieloma multiplo

2009:
i test FLC sierici adottati come panel diagnostico dalle linee guida del Gruppo di lavoro internazionale sul mieloma (International Myeloma Working Group, [IMWG]).

2021:
il CAP consiglia vivamente” alle figure cliniche di NON utilizzare le catene leggere totali per la quantificazione delle proteine M in pazienti con sospetto mieloma.”

2024:
il programma spagnolo di valutazione esterna della qualità (External Quality Assurance, [EQA]) ha fornito le seguenti informazioni ai laboratori: “la misurazione delle catene leggere totali è stata sostituita da quella delle catene leggere libere, poiché ha una maggiore sensibilità per la diagnosi delle malattie monoclonali.”

Perché scegliere i test delle catene leggere libere?

I test delle catene leggere totali non devono essere considerati intercambiabili con i test FLC, come evidenziato dalla bassa correlazione tra i loro risultati (r=0,12; p=0,008) (1). Gli squilibri nel rapporto delle catene leggere κ/λ possono indicare la sovrapproduzione di uno specifico clone di plasmacellule. I test FLC sierici offrono un risultato più sensibile e specifico della clonalità delle catene leggere. A differenza dei test TLC che richiedono una significativa sovrapproduzione delle catene leggere clonali per rilevarne le variazioni, i test FLC riescono a rilevare anche piccole alterazioni nel rapporto delle catene leggere κ/λ. Questa maggiore sensibilità è fondamentale nella diagnosi e nel monitoraggio delle gammopatie monoclonali.

La ricerca e le linee guida supportano l’impiego dei test FLC

I test FLC sono ampiamente supportati da oltre 20 anni di pubblicazioni scientifiche e sono inclusi nelle linee guida diagnostiche e di monitoraggio internazionali (2-4) e nazionali (5). In particolare, queste linee guida raccomandano l’uso dei test delle catene leggere libere sieriche per la diagnosi e il monitoraggio del mieloma multiplo, sconsigliando, invece, l’uso dei test delle catene leggere totali.

Gli studi hanno dimostrato che, per la diagnosi e il monitoraggio del mieloma multiplo, i test FLC offrono una capacità di rilevamento superiore ai test TLC.

• Nelle coorti di pazienti con mieloma multiplo (MM) di nuova diagnosi, il test sFLC ha mostrato un tasso di rilevamento più elevato (96,8%)⁶ rispetto ai test delle catene leggere totali (45%) (7)
• Nei/lle pazienti con MM con isotipo a catena leggera κ (κ Light Chain, [κLC]), è stata osservata una maggiore percentuale di risultati anomali con il rapporto sFLC (86,4%) rispetto al rapporto delle catene leggere totali (54,5%). Risultati simili sono stati osservati in pazienti con un isotipo λLC (88,9% vs 55,5%) (8)
• Nei/lle pazienti con MM a catene leggere, il test sFLC ha identificato accuratamente la clonalità nel 100% dei campioni presentati e ha rilevato una malattia persistente nel 77,7% dei campioni durante il corso della malattia, mentre il test delle catene leggere totali ha mostrato una sensibilità inferiore (rispettivamente di 18,2% e 24,3%) (9)

Nei/lle pazienti con MM non secernente, il test delle catene leggere totali ha erroneamente rilevato come negativi 8/9 campioni. In 6 pazienti su 9 è stato osservato un rapporto sFLC κ/λ anomalo (10).

In sintesi

1. Le linee guida internazionali raccomandano l’uso del test delle catene leggere libere sieriche (e non il test delle catene leggere totali) per la diagnosi e il monitoraggio del mieloma multiplo.
2. I test delle catene leggere libere sono più sensibili nel rilevamento delle alterazioni nel rapporto delle catene leggere κ/λ, e quindi nel rilevamento della clonalità delle plasmacellule nelle gammopatie monoclonali.
3. I test delle catene leggere totali presentano limitazioni e mostrano una sensibilità inferiore rispetto ai test delle catene leggere libere.

Di seguito sono riportati alcuni esempi di come i laboratori gestiscono le richieste di test clinici:

• Contattare la figura clinica richiedente. Contattare la figura clinica che ha presentato la richiesta per comprendere il contesto e chiarire lo scopo della richiesta. Spesso, questa conversazione aiuta a identificare la necessità di passare da un test TLC a un test sFLC
• Aggiungere un commento ai risultati del test TLC. Per evitare confusione e garantire un’interpretazione accurata dei risultati, prendere in considerazione la possibilità di aggiungere un commento nel referto con i risultati del test TLC. Indicare chiaramente che il test eseguito è il test delle catene leggere totali, non il test delle catene leggere libere, e che per le indagini relative alle gammopatie monoclonali è fondamentale richiedere il test FLC anziché il test TLC
• Promuovere l’utilizzo del test sFLC. Condividere i vantaggi dell’utilizzo dei test sFLC con la figura clinica richiedente. Spiegare perché i test sFLC sono test affidabili e conformi alle linee guida per la diagnosi e il monitoraggio di pazienti con gammopatie monoclonali

“In qualità di tecnici di laboratorio, siamo in una posizione privilegiata, in quanto abbiamo una panoramica del comportamento relativo alle prescrizioni di tutte le figure cliniche presenti nel nostro sistema, […] abbiamo la responsabilità di sfruttare la nostra posizione unica, di orientare le conversazioni sui modelli che osserviamo e di spingere gli operatori sanitari a scegliere test ottimali”.

– Jeremy Hart, direttore medico dei laboratori clinici del St. Elizabeth Healthcare System

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Bibliografia

1. Stein R, et al. Correlation of Serum Free Light Chain Levels with Other Parameters in Myeloma. Blood 2006;108 11:5019a.
2. Rajkumar SV, et al. International Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma. Lancet Oncol 2014 2014;15:e538-e48.
3. Kumar S, et al. International Myeloma Working Group consensus criteria for response and minimal residual disease assessment in multiple myeloma. Lancet Oncol Ago 2016;17 8:e328-46.
4. Keren DF, et al. Laboratory Detection and Initial Diagnosis of Monoclonal Gammopathies. Arch Pathol Lab Med. 2022 May 1;146(5):575-590.
5. Myeloma: diagnosis and management. NICE guideline 2016.
6. Katzmann JA, et al. Screening panels for detection of monoclonal gammopathies. Clin Chem 2009 2009;55 8:1517-22.
7. Zamora-Ortiz G, et al. Poor performance of the total kappa/lambda light chain quantification in the diagnosis and follow-up of patients with multiple myeloma. Rev Invest Clin 7 2014/2014;66 4:314-8.
8. Korpysz M, et al. Comparison of the free and total light chain assays in serum and urine samples with immunofixation electrophoresis for detecting monoclonal proteins in patients with monoclonal gammopathy. Current Issues in Pharmacy and Medical Sciences 2015 2015;27 3:165-70.
9. Tietsche de Moraes Hungria V, et al. Serum free light chain assays not total light chain assays are the standard of care to assess Monoclonal Gammopathies. Rev Bras Hematol Hemoter. 2016 Jan-Feb;38(1):37-43.
10. Chen HF, et al. [Detection of serum free light chain and its clinical significance in nonsecretory multiple myeloma]. Zhonghua Xue Ye Xue Za Zhi. 2008 Feb;29(2):113-6. Chinese.